【中华神外】2016年第二期“颅内动脉瘤”| X线评估颅内动脉瘤介入治疗术后复发的临床研究
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，每月首个周二还将同时公布《中华神经外科杂志》最新一期目录，读者如对相关文章感兴趣，可点击链接进入神外资讯微商城，购买单期或订阅全年纸质杂志（原价18元/本，优惠价12元/本）。《中华神经外科杂志》编辑部将第一时间以挂号信的形式把杂志寄给读者朋友。
今天刊登的是汤伟、李欢欢、陈刚等在《中华神经外科杂志》2016年第二期上发表的《X线评估颅内动脉瘤介入治疗术后复发的临床研究》，欢迎阅读。
长按二维码识别进入购买页面
点击左下角阅读原文或长按上方二维码识别进入杂志购买页面。
颅内动脉瘤是一种常见的脑血管病，具有较高的致死、致残率。血管内治疗是一种安全、有效的方法。但动脉瘤介入治疗术后较高的复发率而影响其疗效[1-2]。为此，接受介入治疗的动脉瘤患者术后需要长期的、多次的影像学随访。在影像学随访的诸多方法中，以数字减影血管造影（DSA）为最准确。但因为DSA的有创性而使得许多患者难以接受、甚至拒绝。在颅内动脉瘤介入术后行DSA随访时，动脉瘤再增大和弹簧圈被压缩是术后动脉瘤复发的主要因素[3]，不论哪种原因，复发的动脉瘤内弹簧圈的形态大多发生变化，基于弹簧圈不透X线这一基本原理，本研究试图采用最普及的X线透视这一简单、经济、无创的方法，通过观察动脉瘤腔内微弹簧圈形态来推测动脉瘤栓塞术后是否复发。
资料与方法
一般资料
回顾性分析2013年8月至2015年6月在广州军区武汉总医院神经外科行DSA随访复查的所有颅内动脉瘤患者。患者均常规留取“0°/ CRAN30°、LAO90°/0°”造影像，其中同时具有术后即刻“工作位”及复查“工作位”造影的患者共86例、102个动脉瘤。其中男38例，女48例；年龄32～69岁，平均年龄51岁。所有病例是否留取工作位DSA随访资料，术前并未做特定选择。5例患者分别栓塞2个动脉瘤并行DSA随访，7例行2次DSA复查，分别被计为2个。2例患者分别栓塞3个动脉瘤并行DSA随访，分别被计为3个。
影像学资料
全部患者均按常规行DSA检查，确诊后即行血管内治疗。动脉瘤部位：颈内动脉-眼动脉段动脉瘤14个，颈内动脉-后交通动脉动脉瘤39个，前交通动脉动脉瘤14个，大脑中动脉动脉瘤18个，基底动脉动脉瘤7个，小脑后下动脉动脉瘤2个，大脑后动脉动脉瘤2个，椎动脉动脉动脉瘤4个，小脑上动脉动脉瘤1个，椎动脉-小脑后下动脉动脉瘤1个。动脉瘤直径＜3mm9个，3～10mm75个，＞10～25mm18个，平均直径6.6mm。
治疗方法
主要治疗方法是微弹簧圈栓塞动脉瘤瘤腔。102个动脉瘤中的80个动脉瘤使用支架治疗，余22个动脉瘤未用支架。动脉瘤栓塞术后复查与首次栓塞间隔时间为0.5～23.0个月，平均6个月。
比较方法
①搜集微弹簧圈透视像：将首次介入治疗时术后即刻和随访复查DSA的“工作位”、 “CRAN30°”和“LAO90°”X线透视像（蒙片像）。将各个对应投照角度下术后即刻微弹簧圈形态与复查造影时X线透视像中弹簧圈的形态进行对比，由2名神经外科医生独立进行读片，微弹簧圈形态有变化计为“变化”，无变化计为“稳定”，根据总的判读结果判断微弹簧圈形态是否变化，有争议的经协商之后达到一致。
②由另外2位介入神经外科医生独立判读DSA像来判定有无复发：随访DSA只要有动脉瘤残腔增大均将被记录为复发，否则为未复发，并记录其结果。判读微弹簧圈形态变化的医生与判读DSA诊断动脉瘤是否复发的医生相互隔离，以免影响结果。
治疗 治疗方法方法 治疗方法
统计学方法
将第一步中X线透视下微弹簧圈形态是否变化与第二步DSA显示动脉瘤是否复发的结果进行比较，用Kappa检验进行分析，Kappa值越大，一致性强度越强：Kappa值＞0.6表示有高度的一致性，Kappa值＞0.8表示有极强的一致性。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
86例患者102个动脉瘤中，39个动脉瘤内弹簧圈形态有变化，DSA判定为复发（图1）；51个动脉瘤内弹簧圈形态无变化，DSA判定为未复发（图2）。3个动脉瘤弹簧圈形态对比无明显变化，DSA判断为复发，其中2个动脉瘤DSA观察为动脉瘤腔内对比剂显影稍增加，弹簧圈形态未见明显变化，并无须再次治疗；1例动脉瘤栓塞了2次，随访2次，第2次置入的弹簧圈有明显的界限，并未缠绕在一起，对第2次随访结果造成影响。9个动脉瘤弹簧圈形态对比有变化，但DSA结果为未复发，其中3例为动脉瘤内弹簧圈整体明显缩小导致弹簧圈变化；2例弹簧圈有明显变化，但是动脉瘤较前愈合；1例为第1次随访复发后未做治疗，第2次随访弹簧圈变化不明显，因考虑为动脉瘤仍未显影，但第2次DSA随访发现动脉瘤已自愈；3例弹簧圈稍有变化，但DSA结果显示未复发。
本研究中，通过观察弹簧圈形态变化来随访栓塞术后动脉瘤，总体准确率为88.2％。42个DSA随访判定为复发的动脉瘤中，39个在X线透视像下弹簧圈形态对比中被发现；60个DSA随访判定为未复发的动脉瘤中，51个在X线透视像下弹簧圈形态对比时无变化。因此，X线透视像下弹簧圈形态对比判定动脉瘤是否复发的敏感性是92.9％，特异性为85.0％。
Kappa检验认为2种方法在判定颅内动脉瘤栓塞术后复发中具有高度一致性（K=0.76，P＜0.05），差异具有统计学意义。
讨论
颅内动脉瘤介入治疗最常用的方法是微弹簧圈栓塞瘤腔，金属的微弹簧圈形态与瘤腔形态基本一致。在颅内动脉瘤介入治疗术后复发的病例中，微弹簧圈（团）受压、移位是最重要的原因。本研究试图通过观察微弹簧圈（团）形态的变化，间接推断动脉瘤（腔）的变化，以此推测动脉瘤介入治疗术后是否复发。
1. 目前动脉瘤介入治疗术后随访方法主要有3种[4]
①DSA：被认为是颅内动脉瘤诊断及随访的“金标准”。作为一种有创性检查，DSA出现暂时可逆性神经系统功能损害并发症的风险为0．4%～2.3%，而永久性并发症发生率为0.15%～0.5%[5-8]。同时需接受较大剂量的X线，费用较高，需住院检查等，造成大量病例随访丢失。有部分患者会因为动脉瘤术后复发而再次出血。
②磁共振血管成像（MRA）：是目前国内外应用较多的随访方法。MRA具有无创、无神经系统并发症等优点，已被广泛用于动脉瘤栓塞术后疗效评价的随访检查，具有较高的准确性，这在1.5T磁共振和3.0T磁共振均得到证实[9-11]。但是MRA也存在着一些不足，如三维时间飞跃法MR血管成像（3-TOF-MRA）随访时，动脉瘤内残余血流或是残余血凝块，容易被误判为完全栓塞或是残留。对于3mm以下的残留，MRA检测价值不大[12]。增强MRA可能由于静脉同时显影而影响其效果。对于放置了心脏起搏器、不可取出的假牙、在不安全部位留置金属铁及重症监护的患者，此时行MRA检查不安全。MRA成像时间较长，为尽量减少运动伪影，患者在成像期间需保持完全不动，这对某些患者来说非常困难。
③CT血管成像（CTA）：在颅内动脉瘤术前检测方面具有较好的效果，但由于其存在明显的微弹簧圈金属伪影，而难以应用于弹簧圈栓塞术后的随访等[13]。
2. 本研究的理论基础
在动脉瘤介入治疗时，手术者均是选择一个特定的“工作位”，在“路途”透视下采用微弹簧圈栓塞动脉瘤。期间反复造影，直至在“工作位”上观察动脉瘤栓塞致密。大多数情况下动脉瘤腔的形态与微弹簧圈的形态一致。微弹簧圈栓塞动脉瘤的复发病例中，微弹簧圈的压缩、移位是最常见的情况。基于此，本研究将患者术后即刻“工作位”透视像与造影复查“工作位”透视像的微弹簧圈的形态进行比较，根据微弹簧圈形态是否稳定来推测动脉瘤形态是否发生变化。本研究之所以选择有“工作位”的患者，是因为在“工作位”上造影时，动脉瘤体、瘤颈及载瘤动脉是最清晰的位置，动脉瘤与载瘤动脉完全没有重叠。弹簧圈被压缩的主要动力来自血流冲击，势必先造成瘤颈弹簧圈的变化。
3. 本研究的不足及改进之处
①搜集的透视像中，个别患者有角度偏差，或者是患者术后及复查时头位会有不同，从而造成透视像角度的差异。因为动脉瘤形状不规则，不同角度的观察会有偏差，可能会误认为弹簧圈形态发生变化，此问题可以通过X线透视像下的骨窗来判断。
②本研究对比了弹簧圈形态变化判定为复发，而DSA判定为未复发的动脉瘤，是因为有些动脉瘤栓塞是置入了支架，术后即刻造影中有少量弹簧圈突入载瘤动脉，随访时可能是支架与载瘤动脉完全贴合，弹簧圈被完全压入动脉瘤内，根据观察动脉瘤与随访时弹簧圈形态可以断定此动脉瘤未复发，但是术后即刻及随访中弹簧圈形态确实有明显变化。
③在观察弹簧圈形态时，如果发现弹簧圈形态有变化，重点对比瘤颈是否变化。因为动脉瘤如果有复发，瘤颈的微弹簧圈首当其冲，对比剂不可能不通过瘤颈直接进入瘤囊。
④在进行弹簧圈形态对比时，可以先观察术后即刻DSA像，判定哪个角度是显示动脉瘤体、瘤颈及载瘤动脉最清晰的位置，要求动脉瘤与载瘤动脉完全无重叠，这个角度的弹簧圈对比像最有价值。
⑤X线透视像应多角度的进行对比（如常规的汤氏位、侧位像），可以提高准确率。
4. 优势及价值
动脉瘤微弹簧圈栓塞术后X线透视随访是一种简便、无创、经济的检查方法，接受射线剂量较少，尤其适合不愿意接受造影复查的患者。同时还可观察弹簧圈的形态变化规律，从而指导术前栓塞，减少弹簧圈压缩，降低复发率。此方法不能取代DSA复查，但可以起到预警的作用，督促透视下可见微弹簧圈形态有变化的患者及时接受造影复查。
综上所述，X线透视判定介入治疗术后的颅内动脉瘤复发结果与DSA具有高度一致性，进一步研究将具有良好的临床应用价值。
1. Sluzewski M,Menovsky T, Van Rooij WJ, et al. Coiling of very large or giant cerebral aneurysms: long-term clinical and serial angiograp-hic results［J］. AJNR Am J Neuroradiol, 2003, 24(2): 257-262.
2. Murayama Y, Nien YL,Duckwiler G, et al. Guglielmi detachable coil embolization of cerebral aneurysms: 11 years’ experience［J］. J Neuro-surg, 2003, 98(5): 959-966. DOI: 10. 3171/jns. 2003. 98. 5. 0959.
3. Abdihalim M, Watanabe M, Chaudhry SA, et al. Are coil compac-tion and aneurysmal growth two distinct etiologies leading to recurrence following endovascular treatment of intracranial aneurysm［J］. J Neuroimaging, 2014, 24(2): 171-175. DOI: 10. 1111/j. 1552-6569. 201 52 29649 52 15535 0 0 3834 0 0:00:07 0:00:04 0:00:03 38352.. 00786. x.
4. 吴倩，李明华. 颅内动脉瘤铂金弹簧圈栓塞术后MRA随访价值［J］. 国际医学放射学杂志，2010, 33(2): 107-109.DOI: 10. 3784/j. issn. 1674-1897. 2010. 02. Z0202.
5. Earnest F 4th, Forbes G, Sandok BA, et al. Complications of cerebral angiography: prospective assessment of risk［J］. AJR Am J Roentgenol, 1984, 142(2): 247-253. DOI: 10. 2214/ajr. 142. 2. 247.
6. Kaufmann TJ, Huston J 3rd, Mandrekar JN, et al. Complications of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19, 826 consecutive patients［J］. Radiology, 2007, 243(3): 812-819.DOI: 10. 1148/radiol. 2433060536.
7. Heiserman JE, Dean BL, Hodak JA, et al. Neurologic complica-tions of cerebral angiography［J］. AJNR Am J Neuroradiol, 1994, 15(8): 1401-1407; discussion 1408-1411.
8. Cloft HJ, Joseph GJ, Dion JE. Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: a meta-analysis［J］. Stroke, 1999, 30(2): 317-320. DOI: 10. 1161/01. STR.30. 2. 317.
9. Shellock FG. Biomedical implants and devices: assessment of magnetic field interactions with a 3. 0-Tesla MR system［J］. J Magn Reson Imaging, 2002, 16(6): 721-732. DOI: 10. 1002/jmri. 10207.
10. Shellock FG, Detrick MS, Brant-Zawadski MN. MR compatibility of Guglielmi detachable coils［J］. Radiology, 1997, 203(2): 568-570. DOI: 10. 1148/radiology. 203. 2. 9114123.
11. Yamada N,Hayashi K,Murao K,et al.Time-of-flight MR angiography targeted to coiled intracranial aneurysms is more sensitive to residual flow than is digital subtraction angiography［J］.AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(7):1154-1157.
12. 胡锦清，林东，沈建康等. 颅内动脉瘤电解可脱性弹簧圈栓塞后MRA随访［J］. 中华神经外科疾病研究杂志，2005, 4(1): 24-27. DOI: 10. 3969/j. issn. 1671-2897. 2005. 01. 007.
13. Leclerc X, Navez JF, Gauvrit JY, et al. Aneurysms of the anterior communicating artery treated with Guglielmi detachable coils: follow-up with contrast-enhanced MR angiography［J］. AJNR Am J Neuroradiol, 2002, 23(7): 1121-1127.
长按二维码识别进入购买页面
点击左下角阅读原文或长按上方二维码识别进入杂志购买页面